Alle High-Stakes- Branchen, die bei sehr hohen " 6 -Sigma " Sicherheitsstufen funktionieren haben eine Beschäftigung mit menschlichen Fehlern . Die Luftfahrtindustrie verkörpert dieses Konzept ; in den 1970er Jahren die NASA und Luftfahrt Forscher festgestellt, dass Menschen, die am wenigsten verlässliche Quelle im Cockpit. Nachfolgende Erforschung > 30.000 Flüge hat bestätigt, dass menschliche Fehler unvermeidlich , allgegenwärtig ist , und muss daher verstanden und verwaltet werden. Missmanagement Fehler führt zu Zyklen weiter Fehler und unbeabsichtigte Zustände , mit damit verbundenen Verlust der Sicherheitsmargen .
Mit ihren Erfahrungen mit der Luftfahrt Fehler , erzeugt NASA / FAA Forscher eine "Bedrohung und Fehlermodell . " Jetzt haben Forscher dieses " Bedrohung und Fehlermodell " zu einem Kinderherzchirurgie Programm angewendet . Edward J. Hickey , MD, ein Herzchirurg in Den Labatt Familie Herzzentrum , The Hospital for Sick Children in Toronto , Kanada, ist das Ergebnis der Erfahrung seiner Abteilung präsentiert auf der 94. Jahrestagung AATS in Toronto, ON, Canada, April 28 , 2014 .
"Wir als perioperative Reise jeden Patienten ein sein ' Flug ', und wir verfolgten sie von der Ankunft des Patienten im OP-Saal , bis die Einleitungsstelle , mit dem Ziel der Identifizierung " Bedrohungen "," Fehler ", unbeabsichtigte klinischen Zuständen , und schädliche Folgen ", sagt Dr. Hickey . Er berichtet über die Ergebnisse der " Flug -Tracking " für die ersten 500 konsekutiven Patienten für Kinderherzchirurgiezugelassen (85% Nutzung kardiopulmonalen Bypass ) .
Unter den 524 " Patienten Flüge " , dass diese 500 Kinderherz Patienten traten , wurden 763 Bedrohungen identifiziert. Mehr als 85% der Bedrohungen waren End- Organ-Dysfunktion , nicht-kardialen angeborenen Läsionen und ungewöhnlicher oder komplexer Varianten eines bestimmten Läsion Typ . "Wir haben gesehen , dass fast alle Drohungen waren offensichtlich vor dem Flug hatte begonnen ", sagt Dr. Hickey .
Die Forscher fanden heraus , dass nur 50% der Patienten Flüge waren fehlerfrei. Die meisten Fehler , die " Kompetenz " und " Urteil ", bezogen wurden, waren Folge , dass sie zu einem unbeabsichtigten klinischen Zustand geführt. Über 60% der Folgefehler (~ 20 % aller Patienten Flüge ) zu Zyklen der Zusatzfehler und unbeabsichtigten Zustand - also fortschreitenden Verlust der Sicherheitsmargen . Solche Zyklen sehr stark mit schädlichen Behandlungsergebnisse , wie beispielsweise Hirn-Trauma , Rest kardiovaskulären Läsionen oder Tod . Todesfälle wurden fast immer von Fehlerzyklenvoraus.
" Wir schließen daraus, dass die fortschreitende Verschlechterung der Sicherheitsmargen , die in den meisten Luftfahrtkatastrophenkommt , und ich verwende Air France 447 als Beispiel , hat direkte Folgerungen in der Medizin ", so Dr. Hickey . Er und sein Co- Ermittler vermuten, dass Fehler muss erwartet werden , besser verstanden und besser verwaltet werden, und dass die erhöhten Niveaus an Wachsamkeit sind für die schnelle Fehlererkennung. Sie glauben, dass die Optimierung der Kommunikation und Ressourcenauslastung während unerwartete Abweichungen von der geplanten klinischen Reise ( mit ähnlich " Crew Resource Management " in der kommerziellen Luftfahrt Trainingsmethoden ) wird wahrscheinlich verbessern Fehler Rettungs- und haben einen positiven Einfluss auf die Behandlungsergebnisse .