Berichte über Rückführungsdrähteweisen auf 'Never Events " in der Anästhesie

Eigentumsführungsdrähteverwendet werden, um zentrale Venenkatheter ( ZVK ) stellen eine Komplikation , die als immer vermeidbar ist - aber immer noch der Fall ist, nach einem Bericht in der Juli-Ausgabe von Anesthesia

Dr. Andrea Vannucci und Kollegen berichten ihres Krankenhaus Erfahrung von vier Patienten mit Führungsdrähten gehalten , und zu analysieren, Risikofaktoren für diese seltene , vermeidbare medizinische Fehler . Ein Paar von begleitenden Editorials unterstützt die Notwendigkeit für mehr offene Diskussion über so genannte " nie Ereignisse ", zusammen mit Systemansätzen , um die Chancen der auftretenden minimieren.

'Never Events " sollte nie passieren ... aber immer noch

Dr Vannucci und Koautoren berichten über vier Fälle von Führungsdrähten gehalten , nachdem CVC Platzierung. Führungsdrähte helfen bei der Platzierung CVCs , die weithin für Patientenüberwachung, Flüssigkeit oder Verabreichung des Arzneimittels , und andere wichtige Zwecke verwendet werden . Alle vier Patienten wurden CVC Platzierung bei komplexen Operationen wie Lungentransplantation . Die Anwesenheit des Führungsdrahtes auf Routine postoperativen Röntgenstrahlen verpasst , und ging für bis zu zwei Tage unerkannt nach der Operation.

Dr Vannucci und Kollegen analysierten jeden Fall im Detail auf mögliche Einflussfaktoren zu identifizieren. Gewinnrückführungsdrähtewerden als " Wachposten " Sicherheitsproblem oder " nie Ereignis" angesehen - sie sollten nie auftreten , solange Routine Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden.

Alle vier Patienten wurde instabil während der Operation , erforderlich "dringende und komplexe " Verfahren. In beiden Fällen gab es Verwirrung auf die Verwendung von zwei unterschiedlichen Führungsdrähten zusammen.

Ein weiterer Faktor war " Unaufmerksamkeit Blindheit" - wegen der Patienten instabilen Zustand , Überwachung Ärzte waren von der Sicherstellung , dass die Bewohner der Unterstützung in den Operationssaal , gefolgt richtigen Schritte in Führungsdraht und CVC Platzierung abgelenkt . "Wir schlagen vor, dass Ablenkung der Kliniker und Aufgabe Unterbrechungen führten nicht erkannte Abweichungen von der richtigen Technik , die in intravaskuläre Führungsdraht Verlust führte , " Dr Vannucci und Koautoren schreiben.

Auch nach Vorsichtsmaßnahmen , weitere Episoden auftreten

Nach den ersten beiden Fällen wurden Schritte eingeleitet, um weitere Zwischenfälle , einschließlich eines obligatorischen Schulungsprogramm für die Bewohner zu verhindern. Trotz dieser Änderungen trat zwei Jahre später eine dritte Veranstaltung. A " Pop-up" Erinnerung in Bezug auf Führungsdraht Entfernung wurde in die elektronische Patientenakte eingeführt - noch der vierte Fall ereignete sich im folgenden Jahr.

Auf der Grundlage einer " Ursachenforschung ", zusätzliche vorbeugende Maßnahmen eingeführt wurden , einschließlich einer Checkliste , um jeden CVC Platzierung führen. Weiterbildung enthalten CVC Platzierung Schritte , damit es weniger wahrscheinlich, dass ein Führungsdraht zurückgehalten zu übersehen. " Dieses Training erkennt an, dass Fehler auftreten , " Dr Vannucci und Koautoren schreiben, " aber das Verfahren kann zur Fehlerhäufigkeit gering zu halten, verringern die Schwere der Fehler , wenn sie unvermeidlich sind , und erkennen Fehler , bevor sie irreversible Schäden verursachen werden. "

In einem begleitenden Editorial von Dr. Robert B. Schonenberger und Paul G. Barasch der Yale University School of Medicine applaudieren Mut der Autoren in ihre Erfahrungen mit und die Reaktion auf vermeidbare medizinische Fehler . Sie warnen , dass ZVK sollte nie als " banal, Routine oder Gemeinplatz" Technik angesehen werden.

In einem separaten redaktionelle , Drs Jeffrey Green and John Butterworth der Virginia Commonwealth University betonen die Notwendigkeit, "Re- Engineering der Prozess " von CVC Platzierung. Die Forscher folgern : " Erst nachdem wir annehmen Systemansätzen , um die in vielen der Hochrisiko- Aktivitäten in der Anästhesie werden wir beginnen, diese Sentinel Events in die " nie " Kategorie verschieben vorliegenden Ausfallarten zu begegnen. "