Die Patienten sind auf übersehenen oder verzögerten Diagnose Analyse zeigt Verletzte

Fehler entgehen oder verzögerte Diagnose Zusammenhang sind häufig eine Ursache für Verletzungen des Patienten und damit eine zugrunde liegende Ursache der Patientensicherheit bezogene Ereignisse . Autopsie -Analyse über mehrere Jahrzehnte zeigen Fehlerraten um vier auf 50 Prozent , nach einem Artikel von der Pennsylvania Patient Safety Authority veröffentlicht und im September Pennsylvania Patientensicherheit Die Empfehlung wurde veröffentlicht .

Diagnosefehler ist eine Diagnose, die vermisst wird , fehlerhafte oder verzögert durch eine spätere definitive Test oder Befund festgestellt. Nicht alle Fehldiagnose führt zu Schäden und Schäden aufgrund von Krankheit oder einer Intervention.

Diagnosefehler werden in jedem Spezialgebiet festgestellt und sind in der Regel niedrigsten ( weniger als fünf Prozent ) für bestimmte Spezialitäten, die auf die visuelle Mustererkennung und Interpretation (zB stützen , Radiologie , Pathologie, Dermatologie ) . Fehlerraten in Spezialitäten , die mehr auf die Datenerfassung und die Kombination verschiedener Elemente für eine abschließende Diagnose angewiesen sind höher ( 10 bis 15 Prozent ) .

"Diagnosefehlersind oft die erste oder die zweite führende Ursache von Behandlungsfehler Ansprüche in den Vereinigten Staaten ", sagte Dr. John Clarke , klinischer Direktor der Pennsylvania Patientensicherheit Behörde sagte . " Sie machen doppelt so viele laufende und abgewickelte Fälle als Medikationsfehler . "

Clarke fügte hinzu, dass Studien haben auch gezeigt , dass sowohl kognitive Fehler und System Design-Fehler tragen zu Diagnosefehler .

"Kommunikationsprobleme, zusammen mit Begründung Fehler und Systemausfälle alle Diagnosefehler beitragen ", sagte Clarke . " Der Beratende Artikel einen Überblick über die häufigsten Ursachen für Diagnosefehler und gibt Gesundheitsdienstleistern und Patienten Informationen darüber, wie sie das Risiko eines Diagnosefehler zu verringern und dadurch die Sicherheit der Patienten zu erhöhen. "

Die Behörde überprüft 100 Veranstaltungen zu Diagnosefehler von Juni 2004 bis November 2009 in dem Bemühen, die auf festzustellen, ob es Systemlösungen für Diagnosefehler oder wenn Diagnosefehler war so eng mit Ärzten kognitive Verarbeitung verbunden , die Systemlösungen waren nicht möglich. Beispiele für Berichte wurden in der Pennsylvania Patientensicherheit Reporting System (PA- PSRS ) durch die Suche auf Begriffe wie verzögerte Diagnose, falsche Diagnose gefunden , verpasste Diagnose, fehldiagnostiziert , Versagen zu diagnostizieren , das Versagen der Behandlung und medizinischen Follow-up. Einige der Beispielberichte mit möglichen kognitiven Fehler Beispiele:

Bericht 1 :

Patient in ED ( Notaufnahme ) am ersten Tag und Tag zwei für Beschwerden von Kurzatmigkeit und Schmerzen in der Brust zu sehen . Mit einer oberen Atemwegsinfektion diagnostiziert und jedes Mal nach Hause geschickt . Anschließend gab später zu, und starb. Coroner vorläufigen Bericht angegeben PE [ Lungenembolie ] als Todesursache.

Bericht 2 :

Ein junger Mann kam zu dem ED zur Ohnmacht und Synkope , einschließlich der Unfähigkeit, für einige Sekunden mit lateralisierende Symptome und starrte zu sprechen. In der ED, wurde Laborarbeit gemacht, aber keine CT [ Computertomographie ] Scan bestellt wurde . Patient wurde nach Hause mit der Diagnose von Synkopen und entladen Entwässerung sekundär Stress , Mit dem Auftrag, mit Hausarzt zu verfolgen. Anschließend gab der Hausarzt den Patienten direkt in das Krankenhaus, wo ein CT-Scan durchgeführt wurde und eine Hirnverletzung diagnostiziert.

Bericht 3 :

Patient ein Kind ist in der ED bei Hoch gesehen Grippe Saison nach einer Episode von Erbrechen und Zeit der Apnoe durch Familie beobachtet. Wurde entlassen , aber später zurück. Familie berichtete, dass der Patient eine weitere Episode der Apnoe . Patient wurde bewertet und in eine andere Einrichtung für klinische Eindruck von Apnoe und Rückfluss übertragen .

Eine Studie in dem Artikel zitiert argumentiert, dass , obwohl die Ärzte sind sich bewusst von der Möglichkeit Diagnosefehler , Ärzte selten glauben, dass ihre eigenen Fehlerraten sind signifikant, weitere Compoundierung die Schwierigkeit bei der Analyse von Diagnosefehler .

Weitere Berichte und Beispiele für mögliche kognitive Fehler werden im Advisory Artikel , sofern " Diagnosefehler in Acute Care . " Strategien zu verringern Diagnosefehler sind ebenfalls vorhanden , zusammen mit einem Patient Education Toolkit für Gesundheitsdienstleister .

Der Behörde 2010 September Advisory enthält andere Artikel, Toolkits für die Healthcare -Anbieter , um die Patientensicherheit und mehr Verbrauchertipps für den Patienten zu verbessern, um in ihre Gesundheitsversorgung einbezogen werden enthalten . Highlights zählen:

- Adverse Drug Events mit Hydromorphon : Pennsylvania Patient Safety Authority Analysten überprüft Medikationsfehlern und unerwünschten Arzneimittelwirkungen ( UAW) mit Hydromorphon , die bei der Behörde ausgewiesen wurden. Siebzig Prozent der falsche Medikament Berichte beteiligt Verwechslungen mit Morphin . Falsche Dosis / Überdosierung Medikament Fehlerberichte zeigen, dass die häufigsten Ursachen für Fehler bei diesen Ereignistyp assoziiert auftreten, wenn die Verwaltung , Verschreibung und Abgabe . Fünfundsechzig Prozent der Nebenwirkungen (zB zentrale Nervensystem Reaktionen ) scheinen die vermeidbaren Todesfälle haben . Dieser Artikel " Adverse Drug Events mit Hydromorphon : Wie vermeidbar sind sie? " enthält wirksame Strategien für Gesundheitsdienstleister und einer Probe Tool, das verwendet werden kann , um mit der Verwendung von Hydromorphon identifizieren und überwachen tatsächliche oder potenzielle Probleme Risikominderung.

- Risiken im Zusammenhang mit Dialyse : Pennsylvania Gesundheitseinrichtungen eingereichten 526 Ereignismeldungen mit Hämodialyse -Administration bei der Behörde. Medikationsfehler sind die häufigste Art der eingereichten Hämodialyse Ereignis (29%) . Andere Hämodialyse Verwaltung Veranstaltungen beteiligt Nichtpolitikoder Protokoll wie die Behandlung Einrichtungsverfahren (12,9%) , Nadelabschaltungund Nadel Infiltration ( 6,1% für jede Kategorie ) und fällt (5,9%) zu folgen. Strategien zur Risikominderung zu verhindern, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Fehler, die Hämodialyse Verwaltung sind in diesem Artikel bereitgestellt " Hämodialyse Administration: Strategien zur sicheren Patientenversorgung . " Hämodialyse- Verbraucher-Tipps sind auch auf der Website der Behörde zur Verfügung.

- Pneumatische Blutsperregeräte und die Risiken: Die Behörde hat 140 Ereignismeldungen mit pneumatischer Drehkreuze zugeordnet ist, empfangen . Pneumatische Drehkreuze sind in erster Linie für den Blutfluss während der ExtremitätenchirurgieReduktion verwendet . Nichtbeachtung oder Missbrauch der Drehkreuze zu Komplikationen für den Patienten führen . In diesem Artikel wird "Strategien zur Vermeidung von Problemen mit der Verwendung von Druckluftblutsperregeräte" einen Überblick über die Probleme mit pneumatischen Drehkreuze sind, so bietet Gesundheitsdienstleistern ein Poster mit den empfohlenen Strategien zur Vermeidung von Problemen bei der Verwendung von ihnen verbunden sind.

- Vermeidung von Infektionen: Es lohnt sich die Investition: Healthcare -assoziierten Infektionen ( HAI ) entfallen rund 1,7 Millionen Infektionen und 99.000 Todesfälle in den USA jedes Jahr. Diese Zahl entspricht 4,5 Infektionen pro 100 Krankenhauseinweisungen . Häufige Missverständnisse über HAIs werden in diesem Artikel ausgeräumt ", Demonstration Return on Investment für die Infektionsprävention und Kontrolle . " Die Centers for Disease Control and Prevention schätzt, dass die $ 45000000000 jährlichen direkten Kosten der HAIs konnte deutlich um bis zu $ 31500000000 mit ausreichenden Ressourcen , Qualität der Infektionsprävention und Kontrolle Programme reduziert werden. Dieser Artikel gibt auch Einrichtungen Informationen, wie sie die tatsächlichen Kosten der HAIs oder die Wirtschaftlichkeit einer Infektion Prävention und die Kontrolle Programm zu untersuchen.

- Falscher Ort Chirurgie Update: Drei Jahre sind vergangen, seit die Behörde sein erstes endgültigen Feststellungen am falschen Ort Chirurgie in Pennsylvania im Juni 2007. Nach der anfänglichen Konzentration auf falsch-Ort-Chirurgie über die Behörde, die Anzahl der Ereignisse zurückgegangen jedes jahr. Allerdings Pennsylvania noch im Durchschnitt mehr als ein Bericht in der Woche. Von den 375 Gesamt Berichte über falsch-Ort-Chirurgie, beteiligt 13 Berichte sichtbare Narben, Melanome, Muttermale oder andere Hautläsionen. Falscher Ort Betäubung Blöcke waren auch die Ursache für 14 Veranstaltungen im vergangenen Quartal (1. April 2010 bis 30. Juni 2010). Andere enthalten Verfahren, die das falsche Gerät. Der Behörde Verhindern Falscher Ort Chirurgie Webseite ist für eine einfachere Navigation der vielen Ressourcen organisiert. Dazu gehören Beispielformulare, Checklisten, Bildungs ​​Poster und Videos, anschaulichen Abbildungen und Tabellen, Patientenaufklärung Broschüren und Online-Informationen von anderen Websites. Die Behörde hat auch eine Vor-Ort-Beratungsprogramm für Pennsylvania Einrichtungen, um ihre Schwachstellen für falsch-Ort-Chirurgie analysieren möchten. Weitere Informationen auf der falschen-Ort-Chirurgie Präventionsprojekt gehen, um dem Beratenden Artikel "Quarterly Update auf der Vermeidung von falsch-Ort-Chirurgie-Projekt."

Quelle: Pennsylvania Patient Safety Authority